CRP - МАРКЕР НА ВЪЗПАЛЕНИЕТО

д-р М. Бончева ( www.medinfo.bg ) 

Въведение
CRP (С-реактивен протеин) е клинично лабораторен параметър, характерен за острата фаза на възпалението. Открит през 1930 г. от Tillet и Francis, като преципитиращ С-полизахаридите в капсулата на Streptococcus pneumoniae. По-късно (от 1985 г. насам) е идентифициран и са разработени методи за измерване на серумната му концентрация. Той е цикличен пентамерен белтък с молекулна маса 120 kD, структуриран от пет еднакви нековалентно свързани субединици, всяка от които се състои от 206 аминокиселини (Фиг. 1). Синтезира се в черния дроб и епителните клетки след стимулация от възпалителните лимфокини - IL-6, IL-1, TNF. Генният участък, отговорен за синтезата на човешкия CRP, е клониран през 1985 г.  

Фиг. 1. Структура на човешкия С-реактивен протеин.  
По Thompson D. The physiological structure of human CRP and its complex with phosphoholine. Structure 1999;7:169-177.

CRP е най-значимият острофазов белтък
"Острофазови белтъци" е колективно обозначаване на промени в серумния протеинов профил и клетъчния имунен отговор, които са провокирани от инфекция (при пациенти с температура и отпадналост), изгаряне или травма. Други в тази група са: серумен амилоид А (SAA), прокалцитонин, фибриноген, хартоглобин, -2 хаптоглобин, -1 кисел гликопротеин, церулоплазмин, -1 антитрипсин, албумин. Най-подходящ по отношение на концентрация и динамика е CRP. Скоростта на покачване на серумната концентрация рефлектира от скоростта на синтезирането му в черния дроб. Тази синтеза се отключва от цитокини като интерлевкин-6 (IL-6), интерлевкин-1 (IL-1) и тумор некрозис фактор (TNF), които се експресират от моноцитите-макрофаги. Покачването на концентрацията на IL-6 е един от най-ранните маркери на възпалението и се позитивира 2-3 часа след инфекцията. Но от една страна методите за неговия анализ са недостъпни (високо специализирани) за рутинната практика, и от друга страна серумната концентрация на IL-6 бързо спада до нормата. CRP се покачва 4-7 часа по-късно (след IL-6), задържа се достатъчно дълго в кръвната циркулация и спада с прилагането на лечебни мерки. Ето защо, CRP е много удобен показател за откриване, оценка на тежестта на възпалението и мониториране на терапията (Фиг. 2).   
Фиг. 2. Някои компоненти на острата фаза на възпалението. Серумните концентрации на CRP и SAA се покачват бързо. Хаптоглобин и С3 се покачват бавно. Албуминът спада бавно. СУЕ показва бавно покачване и още по-бавно нормализиране.  
По Jaye DL.Clinical aplications of CRP in pediatrics. Ped Inf Dis J 1997; 16:735-746.

Бактериалната инфекция покачва стръмно серумната концентрация на CRP, докато вирусната - не. Понякога аденовирусните инфекции могат да бъдат причина за масивна тъканна увреда, което да отключи продукцията на CRP.  

Международните препоръки за изследване на CRP включват:

1.    Състояния за разграничаване на бактериална от вирусна инфекция.  
2.    При проследяване развитието на свързани с инфекция заболявания.  
3.    Проследяване и контролиране на постоперативни инфекции.  
4.    За оценка на ефективността от определено антибиотично лечение.  
5.    Като предиктор за кардио-васкуларен инцидент.

Предимствата на методологията са: количествен метод; може и капилярна проба кръв (важно за деца-пациенти); резултат до 1 час.

CRP при различни клинични приложения

1.    Инфекции като септикемия, ендокардит и остеомиелит, често започват със симптоми като при вирусно заболяване. Покачване на CRP над 100 mg/L се свързва с бактериална или микотична инфекция (при отсъствие на други възможни огнища). При остеомиелит CRP се покачва над 100 пъти над нормата.  
2.    При менингити у деца над 3-месечна възраст, CRP има 96% диагностична чувствителност и 93% диагностична специфичност. При случаи с CRP под 20 mg/L по-вероятно се касае за вирусен менингит.  
3.    Много от респираторните инфекции имат смесена етиология. Пациенти със стойности на CRP над 60 mg/L са най-често с пневмония от бактериален произход. Острите бронхити рядко са причинени от Clamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. CRP в референтни граници (до 8 mg/L) е важен при разграничаването на пневмония от бронхит.  
4.    При синузит и бактериален фарингит cut-off стойностите на CRP са около 35 mg/L. При лечение с правилно подбран и добре дозиран антибиотик бързо се нормализират.  
5.    При инфекции на уринарния тракт стойности на CRP от порядъка на 100-140 mg/L са съмнителни за пиелонефрит.  
6.    Рискът от миокарден инфаркт е по-голям при пациенти със серумна концентрация на CRP над 10 mg/L, отколкото при тези с CRP под 10 mg/L. CRP e над 160 mg/L при разширени инфаркти и около 40 mg/L при ограничени инфаркти.

CRP в хирургията

1.    При високостепенни изгаряния с тъканна увреда, серумният CRP нараства стръмно и започва да спада към третия ден (при пациенти, които не развиват вторични инфекции), като се нормализира към края на първия месец. Рязкото повишаване на CRP може да предскаже сепсис и да е повод за бързо начало на антибиотично лечение, особено ако изгарянията са последвани от хирургична обработка на раните.  
2.    Острият апендицит обикновено се диагностицира след прецизен преглед от опитен лекар. Статистиката сочи, че днес 15-20% от лапаротомиите са негативни. Диагнозата "остър апендицит" трябва да се обмисли, ако пациентът е с нормален брой на левкоцитите и CRP до 10 mg/L. Това е необходимо, за да се намали процентът на нихилозните лапаротомии. Изследването на CRP като рутинен параметър се препоръчва при съмнителни заапендицитис акута състояния. От друга страна, пациенти с перфорирал апендицит имат високи стойности на CRP - над 100 mg/L. Това е много важно, тъй като в ранния период след перфорацията, клиничните симптоми се завоалират и броят на левкоцитите се нормализира.  
3.    При хирургични интервенции CRP се покачва 6 часа след операцията, и ако няма усложнения, започва да спада и се нормализира за 2-3 денонощия (Фиг. 3). Ако повишените стойности се задържат за по-дълго време, то следоперативният период е усложнен с инфекция. Сигнификантно покачване на CRP може да има при пациенти с високи предоперативни концентрации.  

Фиг. 3. Динамика (в дни) на CRP при пациенти със сърдечни операции с различни предоперативни нива. Червено - патологично високи нива на CRP и синьо - референтни предоперативни нива.  р0,05.  
Fransen EJ. Enhanced preoperative CRP plasma levels as a risk factor for post operative infections after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1999; 67:134-138

.

4.   При трансплантации с този показател се мониторира посттрансплантационният период. CRP се покачва стръмно в първите 3 дни след интервенцията (Фиг. 4). После започва да спада. Ако CRP не се покачи, може да се съмняваме за ранно отхвърляне на органа. Задължително е да се изследва CRP преди трансплантацията, за да служи като индивидуално изходно ниво за посттрансплантационния период.

 Фиг. 4. Динамика на средните нива на CRP и на креатинин при пациенти с добра първична функция и без усложнения.  
Harris KR. Serum CRP. A useful and economical marker of immune activation in renal transplantation. Transplantation 1996; 61:1593-1600.

Концентрацията на CRP се променя бързо - около 50% от изходната стойност за един ден. Това прави възможно чрез изследване на CRP всеки ден да се контролира ефективността от антибиотичната терапия. Лечението с ефикасния медикамент ще продължи до нормализиране на стойностите на CRP - под 8 mg/L.

CRP и POCT 
РОС - point of care е нова философия в обслужването на пациентите, там където са. По отношение на лабораторните анализи, технологиите, които позволяват изследване в кабинета на ОПЛ или в дома на пациента или на място извън специализираната лаборатория са РОСТ - point of care testing. Един важен параметър е CRP.
РОСТ анализите на CRP дават възможност за: бърза диагноза, особено в педиатричната патология и при възрастните хора; голям икономически ефект от навременно обслужване и лечение на пациента, без да се налага хоспитализирането му (пестят се усложнения); силно редуциране на скъпоструващата на здравното осигурияване антибиотична терапия; скъсяване на ТАТ (terapeutic turn-araund time) - времето за започване на лечение; редуцира лекарските посещения при пациента.
РОСТ е бъдещето на рутинната клинично-лабораторна диагностика.



КНИГОПИС:  

1.   Бончева М. Проучване и анализ на потребностите от клинично-лабораторни изследвания в общата медицинска практика. Дисертационен труд, 2006; 67-74; 143-159.

2.   Du Clos TW. Function of C-reactive protein. Ann Med 2000, 32:274-278.

3.   Gurleyik E et al. Accuracy of serum CRP measurements in diagnosis of acute appendicitis compared with surgeon?s clinical impression. Dis Colon Rectum 1995; 38:1270-1274.

4.   Von Leeuven MA et al. Acut phase proteins in the monitoring of inflamatory disorders. Bailliere?s Clin Reumatol 1994; 8:531-552.

5.   Hobbs FD et al. Reliability and feasibility of a near patient test for CRP in primary care. Br J Gen Pract 1996; 46:395-400.

Източник : www.medinfo.bg