АНТИСЕПТИКА И АСЕПТИКАИСТОРИЧЕСКИ ДАННИ
Оперативното лечение винаги е свързано с нарушаване на целостта на покривните тъкани, с което се отваря входна врата за навлизане на бактериалната флора в организма на човека. В резултат се развиват тежки местни и общи възпалителни процеси, които могат да причинят смърт. С хирургичната намеса се постига излекуване на болния от определен патологичен процес, но същевременно се създават условия за възникване на друг, не по-малко опасен патологичен процес, който също представлява заплаха за живота на болния. Ето защо предпазването на оперативното поле от проникване на микроорганизми в него е основен проблем на хирургията.
I. В хилядолетната история на хирургията до втората половина на XIX в. не са познати причините за възникването на възпалителните усложнения след оперативните намеси и не се прилагат ефектни средства за предотвратяване на тези усложнения. Tежките гнойни, гнилостни, анаеробни и други инфекции довеждат до загиване на голяма част от оперираните болни. И в най-квалифицираните хирургични заведения следопееративният леталитет достига 60-70%. Дълго време това представлява пречка за развитието на хирургията.
Въз основа на наблюдения и практически опит се правят догадки, че възпалителните усложнения се дължат на проникване в раните на някакви “миазми” от външната среда, без обаче да се познава характера на тези миазми. Независимо от това още в древността се прилагат известни профилактични мерки. Още Хипократ разграничава раните взависимост от това, дали зарастват без или с нагнояване, и препоръчва лечение на гноящите рани чрез промиване с преварена дъждовна вода, спирт, вино и др. Древните индуси въвеждат наливането на кипящо масло раните и този метод се прилага повсеместно до средата на XVI в. По–късно Н. И. Пирогов препоръчва обработка на ръцете на хирурга, инструментите и превързочните материали със спирт, йод и сублимат.
II. Значителни заслуги за развитието на проблема за профилактиката на инфекциите в раните има унгарският акушер-гинеколог Игнац Земелвайс. Въз основа на точни наблюдения и анализ той установява пътищата за възникване и разпространение на родилната треска. В ръководената от него Виенска акушеро-гинекологична клиника леталитетът от родилна треска достига твърде високи стойности. Една трагична случайност му помага да прозре причината за този факт. Професорът по анатомия Колечка при аутопсиране на родилка, починала от родилна треска, се наранява, след което сам заболява и умира с клиничната картина на родилна треска. За предотвратяване на пренасянето на заразата върху родилките той въвежда задължителното измиване на ръцете с вода, сапун и разтвор на калциев хлорид преди влизане в родилната зала. В резултат само на тази мярка за период от около две години леталитетът от родилна треска намалява повече от пет пъти. Земелвайс обаче, непознавайки причините на родилната треска, предполага, че тя се дължи на някаква “трупна отрова“, която се пренася от починалите родилки върху здравите, но какъв е истинският характер на тази трупна отрова остава неизвестно. Поради това неговата книга, издадена през 1861 г., в която са описани клиничните му наблюдения и резултатите от провежданата профилактика, не получава разпространение и остава почти неизвестна.
Едва след като Луи Пастьор през 1863г. открива причинителите на ферментацията и гниенето и поставя основите на микробиологията, се създават истински научни предпоставки за решаване на проблема за профилактиката на възпалителните усложнения в хирургията.
III. Като се основава на откритията на Пастьор, английският хирург Джозеф Листер приема, че гнойните процеси в раните по своята същност наподобяват процесите на ферментацията и гниенето и също се причиняват от живи микроорганизми, които могат да бъдат унищожавани. Той разработва и публикува през 1867г. метод за предпазване на оперативните рани от инфекции посредством прилагане на химични вещества, притежаващи способността да унищожават микроорганизмите. Този метод се внедрява в хирургичната практика под названието антисептика (противогниене), дадено от самия Листер.
Като средство за унищожаване на микроорганизмите Листер използва карболовата киселина. Изхождайки от схващането, че микроорганизмите попадат в оперативната рана от въздуха, инструментите, шевните и превързочните материали, от ръцете на хирурга и неговите помощници, Листер подлага на обработка с 2-3% разтвор на карболова киселина всички тези източници на инфекция. Със специални апарати се пулверизира карболова киселина във въздуха на операционната зала. Ръцете на хирурга и неговите помощници, инструментите, шевните материали и всичко, което ще влезе в контакт с оперативната рана, се подлага на обработка с карболова киселина. След завършване на операцията върху раната се поставя специалната превръзка на Листер, състояща се от осем слоя марля, напоена с карболова киселина и покрита с гумена тъкан. Методът на Листер за предпазване на оперативните рани от инфекция бързо се разпространява във всички европейски страни. В резултат на неговото прилагане следоперативният леталитет, дължащ се на възпалителни усложнения, значително намалява. Скоро обаче наред с положителните страни на този метод започват да се появяват и някои съществени недостатъци. Карболовата киселина се оказва силно токсична. Вдишването на пулверизираните в операционната зала карболови пари причинява тежки увреждания на дихателните пътища и дори отравяния на персонала и болния. Измиването на ръцете с карболова киселина води до развитие на дерматити, екземи и разязвяване на кожата. Поставената върху раната с превръзката на Листер карболова киселина унищожава не само микроорганизмите, но и живите клетки на макроорганизма и причинява обширни некрози на тъканите. Всичко това охлажда първоначалния интусиазъм на хирурзите и методът на Листер се прилага в практиката в продължение на не повече от две десетилетия. Опитът да се замени карболовата киселина с други химични средства (сублимат, цинков хлорид, силициева киселина и др.) не довежда до по-добри резултати. В процеса на търсене на по-съвършени методи за профилактика на инфекциите в оперативните рани изказаната от Пастьор мисъл, че микроорганизмите могат да бъдат унищожени чрез висока температура, скоро намира приложение в хирургичната практика. Немският хирург Бергман и неговият асистент Шимелбуш разработват метод за унищожаване на микроорганизмите върху хирургични инструменти, операционното бельо, шевните и превързочните материали посредством въздействие с кипяща вода или нагрята водна пара. Така се появява нов метод за предпазване на оперативните рани от инфекция, при който унищожаването на микроорганизмите се осъществява с физични средства. Този метод получава названието асептика. Асептиката получава широко разпространение в хирургичната практика и химичните средства за борба с микроорганизмите се изоставят. Скоро обаче става ясно, че пълното им изоставяне е прибързано и неоправдано, тъй като не всичко, което влиза в контакт с оперативната рана може да бъде подложено нан обработка с висока температура – например ръцета на хирурга, кожата на болния в областта на оперативната намеса, самата оперативна рана при евентуално нагнояване и др. От друга страна, с развитието на химичната промишленост се произвеждат и внедряват в практиката все по-съвършени химични средства с висока антисептична активност и незначителна токсичност.
В съвременната хирургична практика антисептичният и асептичният метод се прилагат паралелно в целесъобразни съчетания и представляват единен комплекс от мероприятия за предпазване на оперативните рани от инфекции, обозначаван с обобщаващото название антисептика и асептика.
В литературата и практиката се използват и названията дезинфекция – за обозначаване на унищожаването на микроорганизмите с химични средства, и стерилизация – за обозначаване на унищожаването им с физически средства. Терминът асептика под формата на прилагателно се използва и за обозначаване на среда, в която липсват микроорганизми – например асептична зала, асептични материали, асептична рана и др.
АНТИСЕПТИКА
Антисептиката е метод за унищожаване на микроорганизмите извън човешкото тяло и вътре в него с помощта на химични средства. Химичните вещества, които имат способността да унищожават микроорганизмите се наричат антисептици. Една група антисептици имат бактерицидно действие – умъртвяват бактериалните клетки веднага при влизане в контакт с тях. Друга група действат бактериостатично – разстройват жизнените процеси и размножителните функции на бактериалните клетки, с което прекъсват по-нататъшното им развитие и размножаване.
Антисептичните средства, които се използват в медицинската практика имат различен химичен състав и принадлежат към различни химични групи. В зависимост обаче от целите, за които се използват, и за практическо удобство те могат да бъдат разделени в следните групи:
Антисептици за дезинфекция на помещения
Лизол (Lizolum) - органично съединение с мощни органични свойства. Използва се 3-6% р-р. През последните години прилагането на лизола се избягва поради способността му да предизвиква алергични реакции.
Хлорамин (Chloraminum) - антисептичните му свойства се дължат на освобождавания от него хлор. Прилага се 1% р-р за дезинфекция на помещения, а също и антисептична обработка на инструменти, използвани в септична среда като подготовка за следващата стерилизация. За тази цел хлораминът почти напълно замества лизола. Получава се от аптеките под формата на прах или готов разтвор.
Антисептици за дезинфекция на кожата
Йод-бензин (Jod-benzinum) – 0,1% р-р на йод-бензин. Използва се предимно за механично почистване на кожата. Бензинът разтваря мазнините по кожата и ги отстранява заедно с полепналите по тях нечистотии и микроорганизми. Йодът е в малка концентрация и оказва слаб антисептичен ефект.
Спирт (Spiritus vini) - употребява се в концентрации 70 и 96%. По-често за дезинфекция на кожата се използва 70% спирт, който има способността да прониква в порите на кожата и да оказва антисептично действие в дълбочината им. Чистият спирт (96%) предизвиква адстрингенция на кожата и свиване на порите.
Йод (Jodum) - използва се под формата на 5-10% р-р спирт-йодна тинктура. Има силно бактерицидно действие и се употребява за дезинфекция на кожата около рани, за антисептична обработка на кожата в областта на оперативното поле, както и за повлияване на повърхностни инфекции на кожата (фоликулити, фурункули и др.)
Меркурохром (Мercurochrom) - живачен препарат със силно бактерицидно действие. Използва се в 1-2% спиртен р-р за същите цели както и йода.
Рапидосепт (Rapidosept) - мощен антибиотик, в състава на който са включени дихлорбензиналкохол, изопропанол и глицерин. Използва се за обработка на ръцете на оперативния екип преди операция, както и на оперативното поле.
Хибитан (Hibitane) - 20% воден р-р на хлорхексидинов глюконат. Оказва мощно бактерицидно действие спрямо голям брой грам положителни и грам отрицателни бактерии. Разреден в стерилна вода или физиологичен разтвор (1: 1000) се използва за промивки на абсцесни кухини, инфектирани рани и гнойни процеси в телесните кухини.
Хибискръб (Hibiscrub) - представлява 4% р-р на хибитан с примес на съставки, предизвикващи образуване на пяна като сапун. Използва се за антисептична обработка на ръцете на оперативния екип и на кожата в областта на оперативното поле.
Антисептици за локално прилагане в рани
Кислородна вода - 3% воден р-р на водородния прекис. Използва се за промиване на рани. При контакт тъканите отделя кислород, който оказва бактерицидно действие особено върху анаеробните микроорганизми.
Калиев перманганат (Kalium hypermanganicum) - антисептичното му действие се дължи също на отделянето на кислород. Употребява се във воден р-р 0,5-1‰ за промиване на гноящи рани, фистули и гангрени особено при гнилостни и анаеробни инфекции.
Риванол (Rivanolum) - употребява се в р-р 0,1% за промиване на инфектирани рани, фистули и гнойни кухини.
Сулфонамиди - за локално приложение върху рани се използват препарати под формата на прах или мази. За тази цел най-често се използва препаратът сулфатиазол. Локалното прилагане може да се съчетава и с общо лечение със сулфонамиди чрез приемането им през устата или инжекционно.
Антибиотици - мощни средства за борба с патогенните микроорганизми За общо лечение при възпалителни заболявания се приемат през устата под формата на таблетки или капсули или се въвеждат инжекционно или по венозен път. При неправилни или недостатъчно приложение в бактериалната клетка се изработва защита срещу прилагания антибиотик и тя става резистентна спрямо него. Устойчивостта се предава като наследствен белег на следващите бактериални генерации и така се създават устойчиви спрямо някои антибиотици бактериални щамове. Това налага да се произвеждат голям брой антибиотични препарати с възможности за въздействие върху различни видове микроорганизми. За да бъде ефективно антибиотичното лечение, е необходимо предварително да се определят вида на бактериалния причинител на заболяването, неговата чувствителност спрямо различни антибиотици и да се прилага такъв препарат, спрямо който конкретния микроорганизъм има най-слаба устойчивост. Общото антибиотично лечение може да се съчетава с локално прилагане на антибиотици във възпалителното огнище - в телесни кухини (плеврална, перитонеална, ставна и др.), в бронхиалното дърво, в абсцесни кухини, върху рани. За приложение в повърхностни гнойни огнища и върху инфектирани рани се използват специални антибиотични препарати под форма на прах (Nemybacin, Brevicid), шпрей (Nebacetin, Oxycort и др.) или унгвенти.
АСЕПТИКА
Асептиката е метод за унищожаване на микроорганизмите с физични средства извън тялото на човека. В хирургичната практика на асептична обработка се подлагат всички предмети и материали, които през време на операцията и след нея ще влязат в контакт с оперативната рана - инструменти, операционно бельо, превързочни и шевни материали, ръкавици, дренажи и др. В качеството на физично средство за унищожаване на микроорганизмите най-широко с използва високата температура. Тя се прилага под различни форми, за което са конструирани различни стерилизационни апарати.
Водни стерилизатори Стандартните водни стерилизатори представляват метални правоъгълни съдове с вграден в тях електрически нагревател. При липса на стандартен воден стерилизатор могат да се използват кухненски съдове (тенджери, тави) с нагряване върху котлон или други нагреватели. При врене водата се нагрява максимално до1000 C. изваряването във воден стерилизатор продължава от 20 до 40 минути. В зависимост от вида на материалите, които се стерилизират и степента на тяхната замърсеност. Във воден стерилизатор могат да се стерилизират инструменти , спринцовки, ръкавици, катетри, конци и др. Инструментите предварително се измиват щателно с четка и сапун. Ако с тях е работено в септична среда, те трябва да престоят 24 часа в съд с антисептичен разтвор (хлорамин, лизиол) и след това се стерилизира. За да се предотврати отлагането по металните части на неразтворим варовик към водата се прибавя 1-2% натриев бикарбонат.
Сухи стерилизатори. Представляват метални камери с двойни термоизолационни стени и врати с приспособления за херметично затваряне. В тях въздухът се нагрява посредством електрически нагреватели до 160-2000C, продължителността на стерилизирането е 45-60 мин. Използват се за стерилизация на инструменти, стъклени или порцеланови предмети. Сухите стерилизатори обикновено се помещават в операционните зали и служат за едновременно стерилизиране на голямо количество инструменти необходими за оперативната дейност.
Автоклави – представляват апарати, в които стерилизацията се осъществява посредством въздействие с нагрята пара под налягане. Използват се автоклави с различни форми и обеми, но принципът на устройството и действието им е еднакъв. Всеки автоклав се състои от две отделни камери. В едната камера чрез загряване на вода с електрически нагреватели се получава пара, която навлиза под налягане във втората камера, където се поставят материалите за стерилизиране. В автоклава се стерилизират главно операционното бельо (чаршафи и престилки) и превързочните материали, но могат също да се стерилизират инструменти, спринцовки, шевни материали, катетри и др. Материалите, които ще се стерилизират в автоклав предварително се провеждат в барабани на Шимелбуш. Барабаните представляват цилиндрични или правоъгълни кутии с различен обем, с приспособления за плътно затваряне на капаците им. В страничните им стени има отверстия с устройства за отваряне и затваряне. След подреждане на материалите в барабана капакът плътно се затваря, страничните отверстия се отварят и барабанът се поставя в автоклава. След завършване на стерилизацията, барабаните се изваждат, страничните отверстия веднага се затварят и барабаните се отнасят в операционната зала, където се съхраняват в шкафове или на специални поставки. Продължителността на стерилизацията се определя от температурата и налягането на парата в стерилизационната камера, които се контролират със съответни измерителни уреди. При температура на парата 1150C в камерата се получава налягане 0,5 атм. и стерилизацията продължава 1 час. При температура 1200C налягането е една атмосфера и стерилизацията продължава 45 мин., а при температура 1340C, на което съответства налягане 2 атм. стерилизацията се осъществява за 30 мин. За да се контролира дали престоялите в автоклава материали действително са се стерилизирали във всеки барабан между материалите се поставят специални индикатори. Като индикатори могат да се използват прахообразни вещества (аморфна сяра, антипирин и др.), поставени в стъклени флакончета, които при температура над 110-1200C променят цвета си или се втечняват и кристализират. В съвременната практика най-често се използват импрегнирани хартиени лентички, които при висока температура променят цвета си.
За обеззаразяване на някои видове материали и особено за големи по размери обекти се прилага газова стерилизация с използване на етиленов окис или формалинови пари, които се получават от сублимацията на параформалдехид, произвеждан в таблетки. Материалите се поставят в херметично затворени камери, където се подлагат на действието на стерилизиращите газове. Съществуват големи по обем камери (асптори), в които могат да се анестезионни и други апарати, болнични легла.
Перспективен метод за стерилизация е облъчването на материалите с гама лъчи, но засега този метод има ограничено приложение - при специални условия.
В съвременната медицинска практика все повече се използват прибори за еднократна употреба - ендотрахеални тръби, катетри и др.
Подготовка на оперативния екип
Всички участници в екипа се подготвят за операция по еднакъв начин. Преди влизането в операционния блок те сменят облеклото с което работят извън него, и обличат блузи, панталони и обувки, предназначени за работа само в операционния блок. На главата се поставя шапка, върху носа и устата се поставя маска изготвена от четири слоя марля. Така подготвени, участниците в оперативния екип пристъпват към антисептичната подготовка на ръцете. Преди започването и от ръцете се свалят всякакви украшения - пръстени, гривни, часовници. Ноктите се изрязват ниско и гладко. Извършва се обикновено хигиенно измиване с вода и сапун до лактите. Антисептичната обработка на ръцете може да се извърши по различни методи, някои от които не се прилагат в съвременната практика. Необходимо е обаче да се познават всички известни методи, тъй като може да се наложи хирургът да използва онзи от тях, за който при дадените условия има необходимите средства и възможности.
Метод на Furbringer – ръцете се мият в продължение на 10 минути със сапун и четка. Измиват се последователно воларната, дорзалната, медиалната, латералната и най–важната пета повърхност – върхът на пръстите. След 5–7 минути четката се сменя с друга стерилна четка. Ръцете се подсушават и се обработват със 70% спирт в продължение на 3–5 минути. Допълнително се натриват със 0,1% сублимат в продължение на 3 минути. Продължителност на метода 25 минути.
Метод на Alfeld – Първите два етапа не се различават от предходния метод. Ръцете се подсушават и се обработват със 96 % спирт в продължение на 5 минути. Допълнително се намазват с 10 % йодова тинктура. Продължителност на метода 25 минути.
Meтод на Спасокукоцки - Кочергин – след измиване на ръцете със топла вода и сапун се мият последователно по 3 минути в два легена в които е поставена топла стерилна вода и liquor ammonii caustici 0,5%. Ръцете се подсушават и в продължение на 5 минути се обработват със 70% спирт. Продължителност на метода 15 минути.
Съвременен метод – ръцете се измиват до лактите със сапун. След това ръцете се натриват със 5 мл хибискръб в продължение на 3 минути. Изплакват се със топла стерилна вода. Поставя се същото количество хибискръб, но този път втриването продължава 2 минути. След измиване със стерилна вода ръцете се подсушават. Не се препоръчва употребата на спирт след употреба на хибискръб, тъй като се унищожава тънкия филм който препаратът създава върху кожата. Следва обличане на стерилна престилка и поставяне на ръкавици (открита или закрита техника).
Подготовка на оперативното поле
Под оперативно поле се разбира онзи участък от повърхността на тялото, в центъра на който се извършва оперативния разрез. Кожата в областта на оперативното поле също представлява източник на инфекция и подлежи на антисептична обработка. В навечерието на операцията болният се изкъпва. В деня на операцията преди въвеждането му в операционната зала кожата в зоната на оперативния разрез се избръсва. Не е правилно бръсненето да се извършва предишния ден, тъй като често се получават повърхностни наранявания на кожата, в които до следващия ден се развива възпалителен процес. Антисептичната обработка на оперативното поле се извършва след поставянето на болния на оперативната маса.
Класически способ – полето трикратно се намазва с йодбензин като почистването се извършва от центъра към периферията. Следва двустранно намазване с 70% спирт. Не се използва 96% защото коагулира белтъците и запушва порите на кожата, с което се пречи на третият етап в подготовката – намазване с 5–10 % йодна тинктура. Йодбензинът е слаб антисептик, но добър разтворител отстраняващ мазнините и мъртвите епителни клетки върху кожата, за да могат да се унищожат намиращите се там бактерии от спирта и йодната тинктура.
Съвременни способи – задължително оперативното поле се почиства с топла вода и сапун, след което се подсушава. Следва намазване с хибитан, хибискръб, бетадин или бетаизодон. Последните два препарата имат преимуществото пред хибитана и хибискръба с по–бързото си антисептично действие. Практически след намазване на оперативното поле с тях операцията може да започне веднага, докато ако се използват хибитан или хибискръб почистването трае 3–5 минути. Бетадинът и бетаизодонът имат и преимуществото, че улесняват залепването на различните видове залепващи се фолиа. Дезинфектираното оперативно поле допълнително се огражда от всички страни със стерилни чаршафи или лепливо фолио /дермопласт/.
Антисептичната обработка на оперативното поле по описаните способи не води до пълна стерилност на кожата. По време на операцията с потния секрет от дълбочините на порите излизат на повърхността живи микроорганизми, които могат да попаднат в оперативната рана. За да се предотврати това, оперативната рана щателно се изолира от околната кожа. Това се постига посредством фиксиране към ръбовете на раната на стерилни марлени компреси чрез зашиване или прикрепване със защипващи инструменти, така че околната кожа, макар и дезинфекцирана, да не влиза в контакт с ръбовете на раната, ръцете на оперативния екип, инструментите, извадените от кухините органи. За същата цел се използва и специално полиетиленово стерилно фолио, лепливо от едната страна, което се залепва върху кожата и разрезът се прави през него.
След завършването на операцията оперативната рана се покрива със сухи стерилни марли, които се фиксират чрез залепване. През първото денонощие след операцията между ръбовете на раната обикновено изтича малко количество кръв и лимфа, които се поемат от превръзката и представляват благоприятна среда за развитие на микроорганизми. За това на следващия ден или най-късно на третия ден след операцията превръзката трябва да се смени. До свалянето на кожните шевове и няколко дни след това оперативната рана трябва постоянно да е защитена със стерилна марлена превръзка
). Отидох там, зачаках опашка. Дойде ми реда – влизам и от вратата започвам „Няма да пия никакви лекарства, не мога да дишам, така съм от много време, лекарствата не ми помагат, няма да пия лекарства…“ повтарям едно и също и не давам да се обади, че може да каже нещо за лекарства 
